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Canadian Journal of Cardiology

Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation and End-Stage Renal Disease on Dialysis: A National Survey

Published:December 10, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.cjca.2020.12.005

      Abstract

      Patients with atrial fibrillation (AF) have a significant increased risk of embolic stroke. Patients with end-stage renal disease who are on dialysis have an increased risk of both embolic stroke and bleeding. Stroke-prevention studies with the use of anticoagulation for AF patients have excluded patients on dialysis, so there remains no consensus on their management. We developed and implemented a pan-Canadian multidisciplinary survey to explore the current beliefs and practices concerning patients with AF on dialysis. We developed an online investigator-designed survey with both quantitative and qualitative responses with the use of a secure university-affiliated electronic service. The survey was distributed to physicians via the QxMD platform and directly to internal medicine, cardiology, and nephrology residency program directors for distribution to faculty members. 130 participants responded, including 46 cardiologists, 45 nephrologists, 30 general internists, and 9 other physicians. The preferred anticoagulant was warfarin. The CHADS2 score used to initiate anticoagulation was highly variable, with specialties differing in use of a CHADS2 threshold of ≥ 1 (P < 0.001) and the impact of previous transient ischemic attack/stroke (P = 0.02). Calciphylaxis history affected the decision to prescribe anticoagulation. Specialties differed in thresholds used to consider direct oral anticoagulants for dialysis patients, with nephrologists more likely to prescribe anticoagulation at higher CHADS2 scores. Our survey demonstrated significant heterogeneity of anticoagulation use for stroke prevention in patients with AF on dialysis. Physician specialty and patient risk profiles contributed to the observed variability. This study reemphasises the need for clinical trials, large observational studies, and consensus guidelines to address evident equipoise.

      Résumé

      Les patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) courent un risque significativement accru d’accident vasculaire cérébral (AVC) embolique, tandis que les patients atteints d’une néphropathie terminale sous dialyse courent un risque accru d’AVC embolique et d’hémorragie. Comme les études sur l’emploi d’anticoagulants pour prévenir les AVC chez les patients présentant une FA excluaient les patients sous dialyse, il n’y a toujours pas de consensus sur la prise en charge de ces derniers. Nous avons donc mené un sondage pancanadien auprès d’intervenants de différentes disciplines afin de connaître les croyances et les pratiques actuelles en ce qui a trait aux patients présentant une FA sous dialyse. Nous avons préparé un sondage en ligne comprenant des questions conçues par des chercheurs et exigeant des réponses quantitatives et qualitatives, diffusé par l’entremise d’un service électronique sécurisé affilié à une université. Le sondage a été envoyé aux médecins par le biais de la plateforme QxMD et remis directement aux responsables des programmes de résidence en médecine interne, en cardiologie et en néphrologie, afin qu’ils le distribuent aux membres du corps professoral. Au total, 130 participants ont répondu au sondage, soit 46 cardiologues, 45 néphrologues, 30 internistes généraux et neuf autres médecins. L’anticoagulant de prédilection des participants était la warfarine. Le seuil du score CHADS2 fixé pour l’instauration d’une anticoagulothérapie était très variable; l’emploi d’un seuil du score CHADS2 ≥ 1 (p < 0,001) ainsi que la prise en compte des antécédents d’accident ischémique transitoire/d’AVC variaient d’une spécialité à l’autre (p = 0,02). Les antécédents de calciphylaxie influaient sur la décision de prescrire une anticoagulothérapie. Les critères utilisés pour envisager une anticoagulothérapie orale directe chez les patients sous dialyse variaient d’une spécialité à l’autre, les néphrologues étant les plus susceptibles de prescrire une anticoagulothérapie uniquement aux patients ayant un score CHADS2 élevé. Les résultats de notre sondage révèlent une hétérogénéité significative quant à l’emploi des anticoagulants pour prévenir l’AVC chez les patients présentant une FA sous dialyse. Les pratiques variaient en fonction de la spécialité du médecin et du profil de risque du patient. Cette étude met une fois de plus en lumière la nécessité de réaliser des essais cliniques et des études observationnelles d’envergure ainsi que de mettre en place des lignes directrices consensuelles afin de remédier à un équilibre évident.
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