Abstract
Background
Patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and multivessel disease (MVD)
most commonly are treated with culprit-only percutaneous coronary intervention (PCI).
However, this has been recently challenged, suggesting benefit with complete revascularization
(CR). Still, these latest findings are largely based on clinical trials powered for
composite outcomes that frequently include “softer” end points. We performed a meta-analysis
comparing routine culprit-only PCI vs CR in STEMI, with an emphasis on “hard” clinical
end points.
Methods
MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science, and CENTRAL were searched from 1996-May 2015.
Studies included patients with STEMI and MVD who received primary PCI. The primary
end point was long-term death/myocardial infarction (MI). Data were combined using
a fixed-effects model.
Results
Seven randomized trials (2004 patients: 1065 CR and 939 culprit-only PCI procedures)
were included. Compared with culprit-only PCI, CR reduced the composite of death/MI
(odds ratio [OR], 0.71; 95% confidence interval [CI], 0.52-0.96) but not death (OR,
0.78; 95% CI, 0.53-1.15) or recurrent MI (OR, 0.85; 95% CI, 0.58-1.24) alone. If CR
was performed during the index catheterization, a reduction in death/MI was observed
(death/MI: OR, 0.41; 95% CI, 0.25-0.65; death: OR, 0.59; 95% CI, 0.34-1.00; recurrent
MI: OR, 0.35; 95% CI, 0.18-0.69). If staged, no benefits were noted (death/MI: OR,
0.99; 95% CI, 0.67-1.45; death: OR, 0.95; 95% CI, 0.56-1.61; recurrent MI: OR, 1.02;
95% CI, 0.61-1.70). However, when trial sequential analysis was performed for the
overall population, the cumulative z-curve did not cross the monitoring boundary,
suggesting a lack of evidence for reducing death/MI with CR (similar for index catheterization).
Conclusions
In STEMI with MVD, there is insufficient evidence to support a reduction in death/MI
with CR. Our results reinforce the need for larger clinical trials powered for robust
clinical end points.
Résumé
Contexte
Les patients qui subissent un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
(STEMI) à la suite d’une atteinte plurivasculaire sont habituellement traités par
une intervention coronarienne percutanée (ICP) ne ciblant que le ou les vaisseaux
oblitérés. Cette approche a toutefois récemment été remise en question et on suggère
désormais plutôt de procéder à une revascularisation complète chez de tels patients.
Cependant, ces recommandations étant fondées sur les résultats d’études comportant
des paramètres d’évaluation composés qui incluent souvent des critères, disons, moins
robustes, nous avons procédé à une méta-analyse d’études comparant, d’une part, les
résultats obtenus à la suite d’une ICP ciblée et, d’autre part, ceux obtenus suivant
une revascularisation complète en mettant l’accent sur les paramètres d’évaluation
les plus robustes possibles.
Méthodes
Nous avons passé en revue les bases de données MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science
et CENTRAL afin de recueillir des articles pour la période comprise entre 1996 et
mai 2015. Les études retenues comportaient des patients présentant un STEMI et une
atteinte plurivasculaire traités par ICP primaire. Le principal paramètre d’évaluation
était un paramètre composé de décès à long-terme et d’infarctus du myocarde (IM).
Les données ont été traitées à l’aide d’un modèle à effets fixes.
Résultats
Sept études à répartition aléatoire ont été retenues (2004 patients : 1065 ayant subi
une revascularisation complète et 939 ayant subi une ICP ciblée). Comparativement
à l’ICP ciblée, la revascularisation complète réduisait effectivement l’incidence
de survenue du paramètre composé de décès et d’IM (rapport de cotes [RC] de 0,71;
intervalle de confiance [IC] à 95 % de 0,52 à 0,96), mais pas l’incidence de décès
(RC de 0,78; IC à 95 %, de 0,53 à 1,15) ou de récurrence d’IM (RC de 0,85; IC à 95
%, de 0,58 à 1,24) seuls. Si la revascularisation complète était effectuée au moment
du cathétérisme initial, on observait une réduction des décès et des IM (décès/IM
: RC de 0,41; IC à 95 %, de 0,25 à 0,65; décès : RC de 0,59; 95 % IC à 95 %, de 0,34
à 1,00; récurrence d’IM : RC de 0,35; IC à 95 %, de 0,18 à 0,69), mais aucun bienfait
n’était présent si l’intervention était effectuée par la suite (décès/IM : RC de 0,99;
IC à 95 %, de 0,67 à 1,45; décès : RC de 0,95; IC à 95 %, de 0,56 à 1,61; récurrence
d’IM : RC de 1,02; IC à 95 %, de 0,61 à 1,70). Cependant, une fois l’analyse séquentielle
effectuée pour la population globale, la courbe z cumulative ne dépassait pas le seuil
de surveillance, ce qui suggère que l’on ne dispose pas actuellement de preuves suffisantes
pour associer une réduction de l’incidence des décès et des IM à la revascularisation
complète (résultats similaires pour le cathétérisme initial).
Conclusions
Nous ne disposons pas actuellement des données permettant de prouver que la revascularisation
complète permet de réduire les décès et les IM dans les cas de STEMI avec atteinte
plurivasculaire. Ces résultats ne font en fait que souligner la nécessité de procéder
à d'importantes études cliniques fondées sur des paramètres d’évaluation robustes.
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References
- 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation. 2013; 127: 529-555
- ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619
- 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1235-1250
- Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.John Wiley & Sons Ltd, West Sussex, England2008
- The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration.BMJ. 2009; 339: b2700
- Measuring inconsistency in meta-analyses.BMJ. 2003; 327: 557-560
- Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial.J Am Coll Cardiol. 2015; 65: 963-972
- Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction.N Engl J Med. 2013; 369: 1115-1123
- Single vs multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomised HEpacoat for cuLPrit or multivessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP AMI) Study.Int J Cardiovasc Intervent. 2004; 6: 128-133
- A randomised trial of target-vessel versus multivessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up.Heart. 2010; 96: 662-667
Hlinomaz O. Multivessel coronary disease diagnosed at the time of primary PCI for STEMI: complete revascularization versus conservative strategy: the PRAGUE 13 trial. Paper presented at: EuroPCR, May 19-22, 2015; Paris, France.
- Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial.Lancet. 2015; 386: 665-671
- Treatment of non-culprit lesions detected during primary PCI: long-term follow-up of a randomised clinical trial.Neth Heart J. 2012; 20: 347-353
- Complete versus culprit-only revascularization for ST-segment-elevation myocardial infarction and multivessel disease: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized trials.Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8
- Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST- segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis.Am Heart J. 2014; 167: 1-14.e2
Article info
Publication history
Published online: March 10, 2016
Accepted:
February 8,
2016
Received:
December 15,
2015
Footnotes
See page 1550 for disclosure information.
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