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Canadian Journal of Cardiology

Flow, Reflected by Stroke Volume Index, Is a Risk Marker in High-Gradient Aortic Stenosis Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement

Published:August 29, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.08.030

      Abstract

      Background

      Tools are needed to identify patients at increased risk after transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Indexed stroke volume (SVi) is an echocardiographic measurement that is used for low-gradient aortic stenosis. We studied whether low SVi is a high-risk marker in patients with high-gradient aortic stenosis (HG-AS) and assessed the relationship between SVi and left ventricle (LV) systolic function in contributing to this risk.

      Methods

      A total of 816 consecutive patients who underwent TAVR were screened, and only patients with HG-AS were included. Low flow (LF) was defined as SVi ≤ 35 mL/m2. The primary endpoint was defined as a combination of all-cause mortality and readmission with heart failure at 1 year.

      Results

      Of the 476 patients with HG-AS, 215 (45%) had LF. They had higher N-terminal pro b-type natriuretic peptide (NTproBNP) (2565 [1037-5492] vs 1730 [818-3575], P = 0.006) and smaller indexed valve area (0.30 ± 0.10 vs 0.37 ± 0.10 cm2/m2, P < 0.001) when compared with normal flow patients. The primary endpoint was higher in LF patients (hazard ratio, 1.49; 95% confidence interval, 1.01-2.21; P = 0.045). There were no statistical differences in the individual components of death (13.0% vs 8.9%, P = 0.16) or heart failure (14.9% vs 10.1%, P = 0.12). When stratified according to LV function, low SVi was associated with future adverse events in patients with reduced function (hazard ratio, 3.37; 95% confidence interval, 1.26-8.98; P = 0.015) with comparable clinical outcomes in those with preserved function. LF was an independent predictor of adverse events in the reduced LV function subgroup.

      Conclusions

      SVi can further characterize patients with HG-AS and may help to identify those who are at increased risk after TAVR.

      Résumé

      Contexte

      Des outils sont nécessaires pour dépister les patients exposés à un risque accru à la suite d’un remplacement valvulaire aortique par cathéter (RVAC). Le volume systolique indexé (VSI) est une mesure échocardiographique utilisée dans les cas de sténose aortique à faible gradient. Nous avons vérifié si un faible VSI était un marqueur de risque accru chez les patients présentant une sténose aortique à gradient élevé et avons évalué comment la relation entre le VSI et la fonction systolique ventriculaire gauche pouvait contribuer à ce risque.

      Méthodologie

      Au total, 816 patients consécutifs ayant subi un RVAC ont été sélectionnés, dont seuls les patients présentant une sténose aortique à gradient élevé ont été inclus dans l’étude. Un faible débit était défini par un VSI ≤ 35 ml/m2. L’étude avait un paramètre d’évaluation principal combiné englobant la mortalité toutes causes confondues et la réhospitalisation pour cause d’insuffisance cardiaque après 1 an.

      Résultats

      Sur les 476 patients atteints de sténose aortique à gradient élevé, 215 (45 %) présentaient un faible débit. Comparativement aux patients au débit normal, leur taux de NT-proBNP (propeptide natriurétique de type B N-terminal) était plus élevé (2 565 [1 037-5 492] vs 1 730 [818-3 575]; p = 0,006) et leur surface valvulaire indexée, plus petite (0,30 ± 0,10 vs 0,37 ± 0,10 cm2/m2; p < 0,001). Le paramètre d’évaluation principal a été atteint plus fréquemment chez les patients qui présentaient un faible débit (rapport des risques instantanés : 1,49; intervalle de confiance [IC] à 95 % : de 1,01 à 2,21; p = 0,045). Il n’y avait pas de différence significative en ce qui a trait aux composantes individuelles de la mortalité (13,0 % vs 8,9 %; p = 0,16) ou à l’insuffisance cardiaque (14,9 % vs 10,1 %; p = 0,12). Après stratification des patients selon leur fonction ventriculaire gauche, un faible VSI a été associé à des manifestations indésirables futures chez les patients dont cette fonction était réduite (rapport des risques instantanés : 3,37; IC à 95 % : de 1,26 à 8,98; p = 0,015), avec des issues cliniques comparables à celles observées chez les patients dont cette fonction était préservée. Dans le sous-groupe de patients dont la fonction ventriculaire gauche était réduite, le faible débit était un facteur prédictif indépendant de manifestations indésirables.

      Conclusions

      Le VSI peut contribuer à une meilleure caractérisation des patients présentant une sténose aortique à gradient élevé et pourrait aider au dépistage des sujets exposés à un risque accru à la suite d’un RVAC.
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      Linked Article

      • Importance of Flow in Risk Stratification of Aortic Stenosis
        Canadian Journal of CardiologyVol. 36Issue 1
        • Preview
          Optimal risk stratification and therapeutic decision making in aortic stenosis (AS) require accurate grading of AS severity and proper assessment of the extent of cardiac damage related to AS. The peak aortic jet velocity and mean transvalvular pressure gradient are the main parameters used to grade AS severity, and severe AS is defined as a mean gradient ≥ 40 mm Hg or peak jet velocity ≥ 4 m/s. However, the main limitation of these parameters is that they are highly flow dependent and may thus underestimate AS severity in the presence of low-flow states.
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