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Canadian Journal of Cardiology

When and How to Use Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction or Chronic Kidney Disease

Published:January 12, 2021DOI:https://doi.org/10.1016/j.cjca.2021.01.005

      Abstract

      The role of sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors in preventing heart failure (HF) in people with type 2 diabetes (T2DM) is now part of current treatment recommendations. Two large clinical trials (DAPA-HF and EMPEROR-Reduced) have recently highlighted the important impact of SGLT2 inhibitors in patients with HF and a reduced ejection fraction (HFrEF), with significant outcome benefits on HF hospitalisations and cardiovascular mortality, and similar effects in patients with and without T2DM. These benefits were observed on top of excellent background HF therapy, and there were no treatment interactions between SGLT2 inhibitors and background HF therapy. There were no increases in adverse events of interest in the SGLT2 inhibitor arm, including volume depletion, adverse renal events, hypoglycemia, amputation, and ketoacidosis, demonstrating the favourable safety profile of this treatment in HFrEF. Approximately 40%-50% of patients with HFrEF have chronic kidney disease (CKD), and the recently reported results of the DAPA-CKD trial indicate that dapagliflozin can prevent renal and cardiovascular outcomes in patients with established CKD, whether diabetes is present or not. Although the mechanisms of action of SGLT2 inhibitors are not fully understood, the hypotheses that have been proposed for their HF outcome benefits include a reduction of preload via osmotic diuresis, lowering of afterload, reduction in myocardial mass, alteration of myocardial energy substrate toward a more efficient glucose metabolism, modulation of renal sympathetic afferent tone, and increased erythropoiesis. We here present a summary of the evidence as well as a practical perspective on prescribing SGLT2 inhibitors in patients with HFrEF, with or without diabetes.

      Résumé

      Le rôle des inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) dans la prévention de l'insuffisance cardiaque (IC) chez les personnes atteintes de diabète de type 2 fait désormais partie des recommandations de traitements courants. Deux grands essais cliniques (DAPA-HF et EMPEROR-Reduced) ont récemment mis en évidence l'impact important des inhibiteurs du SGLT2 chez les patients atteints d'IC et ayant une fraction d'éjection réduite (ICFER), avec des résultats bénéfiques significatifs portant sur les hospitalisations pour IC et la mortalité cardiovasculaire, et des effets similaires chez les patients avec et sans diabète de type 2. Ces effets bénéfiques ont été observés en complément d'une excellente thérapie de fond ciblant l'IC, sans qu'il y ait d'interactions thérapeutiques entre les inhibiteurs du SGLT2 et la thérapie de fond ciblant l'IC. Il n'y a pas eu d'augmentation d'évènements indésirables notables dans le groupe ayant reçu des inhibiteurs du SGLT2, incluant notamment : déplétion volémique, complications rénales, hypoglycémie, amputation ou acidocétose, ce qui démontre le profil d'innocuité favorable de ce traitement dans l'ICFER. Environ 40%-50% des patients atteints d'ICFER souffrent d'une maladie rénale chronique (MRC), et les résultats récemment publiés de l'essai DAPA-CKD indiquent que la dapagliflozine peut prévenir les complications rénales et cardiovasculaires chez les patients atteints d'une MRC établie, qu'ils soient diabétiques ou non. Bien que les mécanismes d'action des inhibiteurs du SGLT2 ne soient pas entièrement compris, les hypothèses qui ont été proposées pour expliquer leurs effets bénéfiques concernant l'IC incluent une réduction de la précharge par diurèse osmotique, une diminution de la post-charge, une réduction de la masse myocardique, un changement du substrat énergétique myocardique vers un métabolisme du glucose plus efficace, une modulation du tonus sympathique afférent rénal et une érythropoïèse accrue. Nous présentons ici un résumé des informations ainsi qu'une mise en perspective pratique portant sur la prescription des inhibiteurs du SGLT2 chez les patients atteints d'ICFER, avec ou sans diabète.
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